Wniosek o pomoc w dobrowolnym powrocie

Członek rodziny

DEKLARACJA DOBROWOLNEGO POWROTU

Ja, %field1% %field2% %field3% obywatel kraju %field29% oświadczam, że po należytym zastanowieniu pragnę powrócić całkowicie dobrowolnie z pomocą IOM do %field30%.

Rozumiem, że mój powrót odbędzie się bezpośrednio do %field29%, bez możliwości pozostania w innym kraju.

W imieniu własnym, członków rodziny oraz moich spadkobierców oświadczam, iż w razie gdybym doznał uszczerbku na zdrowiu, uległ kalectwu lub śmierci w trakcie lub po zakończeniu mojego uczestnictwa w programie dobrowolnych powrotów, IOM oraz inne uczestniczące w programie instytucje nie zostaną z tego tytułu obarczone odpowiedzialnością prawną.

Rozumiem, że informacje wymagane we wniosku są niezbędne do określenia czy kwalifikuję się do uzyskania pomocy w dobrowolnym powrocie.

Mam świadomość, iż podane przeze mnie we wniosku informacje zostaną przekazane i będą przetwarzane przez właściwe instytucje w zakresie niezbędnym do przygotowania i realizacji dobrowolnego powrotu osób objętych niniejszym wnioskiem, na co wyrażam zgodę.

Ponadto upoważniam przedstawiciela Międzynarodowej Organizacji do Spraw Migracji do odbioru z Urzędu do Spraw Cudzoziemców / Straży Granicznej / placówki konsularnej mojego paszportu/dokumentu podróży oraz dokumentów moich niepełnoletnich dzieci objętych niniejszym wnioskiem.

Oświadczam, iż nie posiadam środków lub możliwości samodzielnej organizacji powrotu.

Deklaruję, że podane przeze mnie informacje są, zgodnie z moją wiedzą, prawdziwe.

2021-09-25